안녕하세요, 특별조사팀 정인호입니다. 시간이 지나긴 했지만 2008년에 방영했던 ‘라이프 특별조사팀’이라는 드라마를 혹시 기억하실까요? 또 최근에 ‘구경이’라는 드라마도 있었습니다.
물론 드라마와 현실의 차이는 있지만 가볍게 접할 수 있어 참고로 말씀드렸습니다. 재밌게 본 기억이 있어서 기회가 된다면 보셔도 좋을 것 같습니다. 라이프 특별조사팀에는 이러한 소개 문구가 있습니다.

“누구에게나 미래는 불안하다. 그래서 많은, 아주 많은 사람들은 보험을 든다. 죽음이 두려워서, 병이 두려워서, 사고가 두려워서 보험을 들고 사망과 장애, 질병, 사고의 불행 끝에 보험금을 탄다. 그래서 어떤 사람들에게 보험은 로또가 되고, 또 어떤 사람들에게 보험은 쉬운 먹이가 된다. 계획된 의도로 사건을 저질러 보험금만 타려는 사람인지 불의의 사고를 당해 꼭 보험금을 타야 하는 사람인지 그 비밀을 조사하고 비밀을 밝혀내야 하는 그런 팀이 있다.”

조사에 대해서 적당한 눈높이로 설명하는 글이라고 생각해 인용했습니다.
같은 회사 선·후배, 동료지만 각자의 업무에 대해서 알아갈 수 있는 시간이 부족하다고 생각했었는데 이번 기회를 통해 소개할 수 있게 되어 영광입니다. 또한 금융원에 취업을 희망하는 취준생들에게도 참고가 되면 좋겠네요.

특별조사팀이란 ?

우리 금융원에서의 조사업무는 일반조사, 기획조사, 특별조사로 나뉩니다. 그중에서 SIU(Special Investigation Unit)라는 이름으로 알고 계실 특별조사 업무를 소개하겠습니다. 조금 딱딱할 수 있지만 보험사기 특별조사 업무를 한 마디로 얘기하자면 ‘보험사기를 예방하고, 보험금 청구내역을 분석, 의심스러운 청구 건에 대해 심층 조사를 진행하여 사기여부를 확인한다’입니다. 가끔 그런 분들이 있습니다. ‘무슨 법적 근거로 보험사에서 이런 조사를 진행하느냐?’ 보험업법(보험사기 조사를 수행할 수 있는 법적 근거를 보험사에 부여), 형법(보험사기 자체를 범죄로 규정하여 입증 시 형사처벌이 가능하도록 함), 특정범죄가중처벌등에관한법률(처벌 강화)을 근거로 진행하고 있습니다. 물론 다른 팀도 마찬가지겠지만 특별조사팀은 내부 부서만이 아닌 외부 법 집행 기관, 의료기관 등 대외협력이라는 높은 전문성이 필수로 요구됩니다. 최근 보험사기 수법들이 다양해져 최신 기술과 데이터 분석 기법을 활용하여 보험사기를 탐지해야 합니다. 어려운 내용은 이만 줄이고 조사의 진행 과정과 이해하기 쉽도록 사례를 얘기하겠습니다.

조사의 진행 과정

가장 먼저 시작하는 단계는 조사의 착수입니다. 심사나 일반조사에서 청구건 중에 보험사기가 의심되는 피보험자가 확인되어 착수요청을 하거나, 보험사기신고센터를 통해 접수(제보), 타사에서 진행된 보험사기 협업 요청 등 다양한 방식으로 조사가 시작됩니다. 최근에는 FDS(Fraud Detection System)라는 이상 거래 탐지 시스템을 많이 활용하고 있습니다. 보험 FDS는 보험계약, 사고정보, 보험금지급 등 데이터를 활용해 보험사기 정황이 의심되는 이상징후가 탐지되고 조사착수가 시작됩니다. 착수가 진행된 후 조사건 파악에 많은 시간을 쏟게 됩니다. 혐의점이 무엇인지, 타사를 포함한 지급, 가입 이력, 제보의 신빙성, 접수된 피보험자 이외에도 연관된 다른 의심 혐의자는 추가로 없는지 등을 파악한 후 조사 방향을 선택하게 됩니다. 의료기관이 문제가 되는 경우 건강보험심사평가원을 통해 운영신고가 제대로 되어있는지, 적법한 치료를 하는지 확인하기도 하고, 관련 판례 분석에도 많은 시간이 필요합니다. 이런 과정을 거쳐 보험사기 혐의점이 정확히 무엇인지, 보험사기의 진행 과정, 피해 내용, 사례와 연관한 판례 등을 파악해서 진정서를 작성하게 됩니다. 진정서가 작성되면 해당 지역 경찰청에 방문하여 접수를 합니다. 그 후 어떤 피해 사실이 발생했는지 수사관과 면담하고, 진행 과정에 따라 검찰에 송치되어 재판으로 이어지거나 종결되기도 합니다. 이 과정은 짧게는 6개월, 길게는 3~4년, 그 이상까지 소요되는 경우도 많습니다. 여기까지 진행이 되면 특별조사팀의 업무는 마무리가 됩니다.

특별조사 사례

보험사기 사례를 말씀드리겠습니다. 최근 언론에 빈번히 나오듯이 보험사기는 날이 갈수록 더욱 다양해지고 있습니다. 흔히 고지의무를 위반하는 사기에 의한 보험계약, 보험금 편취를 노린 고의 사고, 보험금을 더 많이 받기 위해 사고를 부풀리는 사기 등도 있지만 의료인과 브로커가 가담한 사무장병원, 진단서 등 서류 위조의 보험사기도 발생합니다.

첫 번째 사례는 진단서 위조 사례입니다. 서면심사팀에서 보험사기가 의심되어 착수한 건으로 첨부된 서류가 이상하다며 협조 요청을 해왔습니다. 동일 병원에서 타인이 청구한 서류와 해당 피보험자의 서류를 비교해 보니 글씨체, 서류의 구성 등이 허술해 보였습니다. 물론 ‘설마’라고 생각하는 분들이 많을 것이라 생각합니다. 저도 처음 제보를 받았을 때는 ‘그럴 리가’라고 생각했는데 근거자료를 보고 생각이 바뀌었습니다. 해당 기관과 연계된 보험사기로 보긴 어렵고 단독 진행으로 관련한 판례와 혐의점을(보험사기방지 특별법위반, 사문서위조, 위조사문서 행사 등) 도출하여 진정접수 후 검찰에 송치하였습니다.

두 번째 사례는 영수 금액 과장 건입니다. 해당 의료기관 관계자의 지인이 제보한 것으로 타 보험사에서도 동일한 사례가 있는지 확인 후 착수가 진행되었습니다. 제보에 따르면 실손보험에서 자기부담금이 발생하는 만큼 가산하여 영수증을 발급하고 청구하게 한 후 이를 취소한 후 원래 금액대로 영수증을 발급해준다는 내용이었습니다. 이에 따른 혐의점을 분석하기 위해서는 제보의 신빙성을 파악해야 했기에 타사에 의심 정황이 있는지 요청했습니다. 다만 이런 부분은 혐의점 분석이 정말 오랜 시간이 소요됩니다. 실제로 영수증을 발급한 후 취소 여부에 대한 협조를 위해서는 많은 증거를 수집해야 합니다. 현금영수증을 조회하여 취소했다는 혐의를 확인하고, 보험사별 피해 금액 및 사건 수법을 공유한 이후 경찰서에 진정서를 접수하고, 국세청에도 협조공문을 발송한 뒤 내용회신 후 추가 수색영장이 발급되었습니다. 이후 검찰에 송치되어 추가 혐의 내용을 확인하는 과정이 진행되었습니다.

세 번째 사례는 개설 목적 취지에 맞지 않는 치료를 진행하는 의료기관 건입니다. 요즘은 병원에서 도수치료가 많이 진행됩니다. 당연히 치료는 문제가 되지 않습니다. 하지만 도수치료를 받고 청구하는 의료기관이 치과라면 어떻게 생각하시나요? 해당 의료기관은 치과지만 청구 건의 대다수가 도수치료 또는 무좀 치료 등이었습니다. 또한 해당 의료기관에서 미용치료를 받았지만 다른 치료를 받은 것처럼 허위 진료확인서나 의무기록을 작성한다는 사무장병원으로 의심된다는 제보도 있었습니다. 이에 건강보험심사평가원 등에 확인해 보니, 병원이 입주한 건물의 일부 층은 의료기관으로 신고가 되어있지 않았습니다. 해당 의료기관에 대해 타사에도 동일한 피해사례가 있는지 협업을 통해 혐의점을 분석하고 경찰서에 진정서를 접수하였습니다. 수사관에게 피해 진술을 진행하고, 타 보험사 자료와 함께 수사협조 공문을 발송했습니다. 이후 경찰에서 병원의 전산기록과 장부를 압수하고 보험사기 혐의자를 선정(설계사, 환자, 직원 등)하여 브로커가 함께 보험금을 편취하기 위한 보험사기로 의료법 위반, 보험사기방지특별법 위반, 정보통신망이용촉진 및 보호에 관한 법률 위반, 사기법 등으로 검찰송치가 진행되었습니다.

마지막 사례는 사무장병원 건입니다. 이 사건 역시 제보를 통해 착수가 시작되었습니다. 제보자는 해당 의료기관의 범죄 사실을 인식하고 본인 또는 지인 등이 연루될 수도 있겠다는 생각이 들었다고 합니다.

제보의 신빙성을 확인하기 위한 자료로 녹취내용 등을 제출했습니다. 녹취 내용에는 실제로 질환이 있는 환자들이 방문하면 여러 가지 이유를 들어 치료 없이 돌려보냈으며, 본인들이 유인한 환자들만 치료한 것처럼 서류를 조작하고 허위 발급 후에 보험금을 청구했습니다. 이후 해당 보험금을 의료기관, 브로커, 피보험자가 나눠 갖는 구조로 보험사기가 진행된 것을 확인할 수 있었습니다. 청구한 브로커와 면담을 진행했더니 목과 팔 부위 등 전신의 문신이 육안으로 확인되었는데, 병원에서 제공한 환자의 사진에는 해당 부위에 문신이 전혀 보이지 않았습니다. 또한 고객이 제출한 서류와 해당 병원의 다른 고객이 제출한 서류를 비교한 결과, 인적사항을 제외하고 병리번호 등이 동일했으며, 수술을 진행한 것처럼 서류를 조작한 내용이 의심되는 등 여러 혐의점이 발견되었습니다. 이와 관련하여 경찰에서 수사를 진행한 결과 명의만 대여해준 가짜 환자도 상당수 확인되었으며 일당 모두 검찰에 송치가 되었습니다.

글을 마치며

어쩌다 보니 사례들이 의료기관과 연관되어 있지만 실제로 그런 곳은 극소수입니다. 위의 사례를 작성한 것은 특별조사팀이 혐의점을 분석하고 진정서를 작성하여 외부와 협조하는 과정이 핵심이기도 하지만 보험사기 예방 교육 및 홍보도 특별조사팀의 업무 중 하나이기 때문입니다. 가끔 보험사기로 접수된 사례들을 보면 처음부터 보험사기의 목적을 가지고 청구하는 분은 없다고 생각합니다. 주변 환경(의료기관 직원, 설계사, 브로커 등)에 의해 ‘다들 이렇게 해서 보험금 받는데?’라는 가벼운 생각이 확장된 것이라고 생각합니다. 분명 혐의자로 같이 송치된 분 중에는 이게 보험사기인지 인식하지 못하고 연루된 분들도 있을 것입니다. ‘혹시나? 나도?’하는 생각이 든다면 언제든지 망설임 없이 보험사기 제보 등을 통하여 바로 잡을 수 있도록, 보험금의 누수가 발생하여 선의의 피해자가 생기지 않도록 도움을 주시길 바랍니다. 그리고 또 우체국보험의 신뢰성을 높이기 위해 노력하는 특별조사팀에 많은 관심 부탁드립니다. 앞으로 각자 위치한 업무에 동료로서, 선·후배로서 알아갈 수 있는 기회가 이어졌으면 좋겠습니다. 감사합니다.